Daniel Callahan proposes a new way of thinking about health care, what he calls the need for a "sustainable medicine." By that he means a medicine that is equitable and affordable to all well into the future, relieving us of the constant economic crises of contemporary health care systems. He draws the terms "sustainable" from the environmental movement which has stressed preserving the earth and its resources for the indefinite future. Modern medicine, by contrast has been progress- and technology driven, admitting of no boundaries of limits to human aspirations. But that kind of ideal is turning out to be financially unaffordable and will become even moreso in the future as societies age and medical needs grow. His alternative is to place the emphasis on public health and disease prevention, on developing affordable technologies, and on understanding that an unlimited campaign to eliminate aging and death is now creating enormous economic problems and doing harm to other important sectors of society, such as education.

In order to understand the implications of Callahan's critique of the "impossible medicine," one needs to grasp that, in the industrialised countries at least, life expectancy has risen to double the one we had a century ago. Pharmaceutical industries are investing heavily on health research and technological applications. As a result, a demographic, financial and even psychological pressure has developed, one that perceives the right to health in terms of a right to medically assisted happiness, without seriously considering the limits of what is morally, economically and demographically sustainable.
Especially in the light of recent and diffuse pressures towards crossing a further threshold in health research and applications (i.e. developing gene therapy and tailor-made drugs derived on genetic databases or bio-banks), Callahan's stance raises some radical doubts. Are we facing a form of irresponsible innovation, one that is unable to state its own limits and scopes? The principle from bioethics, that not all that can be done should be done, is here extended to the health system. Not posing the question means de facto choosing to pursue an unlimited ideal of science and innovation, that is by now perceivably unsustainable, in terms of economic and social costs.

Daniel Callahan (1930) has developed some of these arguments in several books, including False Hopes (trad. it. La Medicina Impossibile, Baldini e Castoldi, 2000), and in his award-winning trilogy Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society (1987), What Kind of Life: The Limits of Medical Progress (1990), and The troubled dream of life (1993). He has coordinated the international research project The goals of medicine (Gli scopi della medicina: nuove priorità, published in Italian by Notizie di Politeia, 1997). He is the founder and director of the Hastings Center in the State of New York State, a bioethics centre that contributes to formulating concrete policies for health governance.

Daniel Callahan’s theses about the problem of the sustainability of medicine (meant as research, practice and health services) are outlined in the platform above, and extensively argued in his numerous publications, amongst which is False Hopes (1998), translated into Italian as La medicina impossibile, Baldini e Castoldi, 2000. To take such theses into serious consideration means appreciating all the moral implications of responsibility in innovation. It also challenges one to face the politics implicit in the ethical reflection on sustainability, with epistemological clarity.

We here invite a discussion to raise and evaluate all these aspects, as well as the conditions for applying such theses in terms of governance and policy, without eschewing from a necessary reflection upon their most controversial aspects. These reflections and topics raise ample and heated debates in our society, about the role that the state should play in preserving public health, about the incidence of pharmaceutical costs, and about the rights of the citizens to health and to medical assistance.

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Le tesi di Daniel Callahan a proposito del problema della sostenibilità della medicina, intesa come ricerca, pratica medica e sistemi sanitari nazionali, sono esposte nel documento (piattaforma) sopra riportato, ed estesamente argomentate in numerose pubblicazioni tra cui La medicina impossibile, tradotto in italiano per Baldini e Castoldi, 2000. Considerarle seriamente significa apprezzare tutte le implicazioni morali della responsabilità nell’innovazione, e impone di affrontare con chiarezza epistemologica gli impliciti politici della riflessione etica sulla sostenibilità.

La discussione che qui invitiamo dovrebbe contribuire a valutare tutti questi aspetti, come anche la difficile applicabilità di tali tesi in termini di governance e di policy, senza rifuggire da una necessaria riflessione sui loro aspetti più controversi. Si tratta di riflessioni e di temi che non mancano di suscitare ampi e accesi dibattiti nella nostra società, dal ruolo che lo stato dovrebbe ricoprire nel garantire la salute pubblica, all’incidenza della spesa farmacologica, ai diritti dei cittadini alla salute e all’assistenza sanitaria.

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Desidero ringraziare coloro che finora hanno risposto al call for comments, cercando di fare il punto della situazione e di individuare i risultati della discussione, ancorché parziali, a partire da alcune considerazioni sugli interventi finora pubblicati.

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I wish to thank those who have so far responded to the call for comments. I shall try and assess the discussion so far, however partial the results may be at this stage, starting from some considerations on the comments posted.

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Accingendomi a chiudere questo call for comments, e ringraziando tutti coloro che vi hanno partecipato, penso che il contributo più utile che potrei portare sia, non certo quello di una risoluzione del dibattito, ma quello di un tentativo di chiarificare le categorie utilizzate nella discussione, per poter chiudere almeno "virtualmente" lo scambio di idee e commenti con l'impressione di aver almeno fatto qualche progresso nel raffinarne la semantica.
La riflessione di Callahan, infatti, si muove nel suo insieme almeno su due binari:
- una riflessione sugli scopi della medicina, che come rileva Roberto Panzarani ci rimanda all'importante riflessione di Foucault sulla biopolitica;
- una proposta politica su come gestire delle risorse economiche che si considerano limitate.
Di conseguenza, il tema della sostenibilità della medicina è stato interpretato e affrontato qui sotto diversi punti di vista: quello dell'etica della ricerca medico-scientifica e quello della politica dell'assistenza sanitaria, dando risposte che riguardano in realtà gli orientamenti della ricerca medica, da un lato, e dell'erogazione dell'assistenza sanitaria, dall'altro.

Per quanto riguarda il primo aspetto, nel caso specifico del settore sanitario la distinzione logica tra "libera ricerca" e "applicazione tecnologica" ci permette in realtà di apprezzarne i complessi meccanismi di feedback reciproco. Infatti allo stato attuale delle cose gli incentivi alla ricerca vengono dalle prospettive di mercato delle sue applicazioni. Ciò significa, come sottolinea Marcello Cini, una ridotta ricerca sulle malattie (per esempio tropicali) che affliggono fasce enormi della popolazione mondiale, le quali non sono in grado, per la loro povertà, di creare "domanda" sul mercato farmaceutico. Un controllo politico dell'innovazione quindi, intesa qui come applicazione socialmente fruibile di una scoperta scientifica, si riverberebbe anche a monte, sui processi di incentivazione della ricerca scientifica (in un modo analogo a quello indicato da Alphonse Vajo, a proposito della ricerca nel settore aerospaziale).

Per quanto riguarda il secondo aspetto, la maggior parte degli intervenuti ha tenuto a ragionare e presentare dati che possono essere utili per riflettere sul problema della governance dell'assistenza sanitaria. Limitandomi a richiamare solo alcuni degli ultimi interventi, è emersa la disponibilità e l'interesse ad approfondire "il ruolo che nella prevenzione ha e può avere il volontariato", per esempio nell'effettuare "screening di massa" (Flaminio Musa), così come a "guardare con maggiore attenzione ai meccanismi di interazione tra pubblico e privato" (Mario Castellaneta), ma con un'attenzione particolare ai modi in cui attori economicamente forti possono esercitare "un'azione di vendita aggressiva" o creare "bisogni indotti" che, gonfiando i costi, vanno a scapito di un'azione di salvaguardia dell'accesso per tutti a un'assistenza sanitaria di qualità.
La domanda chiave tuttavia, implicita nella maggior parte dei casi, mi sembra quella di chiarificare il quadro di riferimento legislativo, sociale, politologico ed anche antropologico-filosofico entro cui si vuole sviluppare questa riflessione. Per esempio, il diritto alla salute, a differenza che in altri Paesi, è da noi sancito costituzionalmente. È questo progetto di società democratica a fissare gli obiettivi della sanità pubblica, come ricorda Cini. Entro questo quadro ha sicuramente importanza l'incidenza di quelle politiche sociali che indirettamente contribuiscono alla salute pubblica: come sottolinea Michele Castelli, infatti, "nei paesi dove vi sono maggiori tutele ambientali ed un livello di istruzione elevato i dati sullo stato di salute della popolazione sono sensibilmente migliori". In particolare, riguardo alla sostenibilità della medicina, mi sembra fondamentale il richiamo di Cini ad effettuare un'analisi critica di quei meccanismi economici e giuridici che di fatto costituiscono il contesto entro cui i "costi" della medicina vengono poi calcolati: brevetti in primis.
Mi sembra in ogni caso che abbia fondamentale importanza distinguere il ruolo del paziente da quello di un astratto "fruitore di servizi", vuoi per via di quella "asimmetria informativa tra chi eroga e chi riceve le prestazioni" (Castelli), vuoi perché il paziente si misura con un quadro istituzionale e con condizioni sociali di partenza che non sono quelle, astratte, della libera scelta di prodotti sul mercato. In altre parole, come ha rilevato Piero Bassetti durante la discussione seminariale tenutasi presso la Fondazione Giannino Bassetti il 21 febbraio 2005 con Daniel Callahan, "the patient is not a consumer".

Per concludere, mi sembra quindi che uno dei punti principali emersi sia quello della "indispensabile interazione tra scienza e politica" (Castellaneta), e sicuramente anche le riflessioni future sulla responsabilità nell'innovazione non potranno prescindere da questo aspetto.

While I am about to close this call for comments, I wish to thank all those who have responded to it. I think the best contribution I could make, far from being a "resolution" of the many issues, is an attempt to clarify the categories that have been used in the discussion, so that we can "virtually" close it with the impression of having made some progress towards at least refining its semantics.
Callahan's work, in fact, is positioned on at least two fronts at once:
- a reflection on the scopes of medicine, which, Roberto Panzarani notes, should be considered in the light of Foucault's work on bio-politics;
- a political proposal on how to manage economic resources that are perceived as limited.
Consequently, the topic of the sustainability of medicine has been interpreted and tackled here from different viewpoints: that of the ethics of medical and scientific research and that of the politics of health care. The various comments deal, in fact, with medical research on the one hand and with the provision of health care on the other.

As for the former, keeping a logical distinction between "scientific research" and its "technological application" helps to better appreciate their reciprocal and complex feedback in the specific case of the health sector. In fact, as things stand, incentives to research come mainly from the market perspectives of its application. This means, as underlines Marcello Cini, that there is very little research on those illnesses (such as tropical ones) that hit a great portion of the world population, which nevertheless does not create "demand" on the pharmaceutical market because of its poverty. A political regulation of innovation, meant as a socially useful application of a scientific discovery, would reverberate in important ways on the incentives for scientific research (in a similar way to what outlined by Alphonse Vajo, about research in the aerospace sector).

As for the latter, most of the comments have tried to reflect and present data relating to the problem of the governance of health care. Limiting myself to quoting only some of the latest comments, I would note the interest to reflect on "the role that volunteer associations can have on prevention", for instance by carrying out mass screenings (Flaminio Musa), as well as "to look more carefully at the mechanisms of interaction between public and private" (Mario Castellaneta), keeping an eye on the ways in which strong economic actors can exert "aggressive marketing" and thus "create and induce needs" which, by escalating costs, can prevent from safeguarding an equitable access for all to quality health care.
The key issue, though implicit in most cases, seems to me that of clarifying the legislative, social, political framework, including its philosophical and anthropological aspects, within which one wants to develop these reflections. For instance the right to health is a constitutional right in Italy but not in other countries. It first and foremost a project of a democratic society to fix the objectives of public health care, as notices Cini. Within this framework, then, social policies such as those of public education and environmental protection have a paramount incidence towards public health: as Michele Castelli stresses, "in the countries where environmental protection and public education are higher, we can find better data about public health as well". As for the issue of the sustainability of medicine, Cini reminds us to carry out a critical analysis of those economic and juridical mechanisms that create the very contexts within which the "costs" of medicine are reckoned: amongst others the issue of patents.
In any case it seems of fundamental importance to distinguish the role of the patient from that of a consumer (as noted by Piero Bassetti during the seminar discussion held with Daniel Callahan at the Bassetti Foundation on 21/02/05), both because of the "asymmetry between the information held by those who provide and those who receive treatment" (Castelli), and because the patient deals with an institutional framework and with starting social conditions that are not those of a free choice of products in an abstract market.

To conclude, it appears that one of the main points emerged so far is the "unavoidable interaction between science and politics" (Castellaneta), and certainly future reflections on responsibility in innovation will have to take this into account.