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Daniel Callahan’s theses about the problem of the sustainability of medicine (meant as research, practice and health services) are outlined in the platform above, and extensively argued in his numerous publications, amongst which is False Hopes (1998), translated into Italian as La medicina impossibile, Baldini e Castoldi, 2000. To take such theses into serious consideration means appreciating all the moral implications of responsibility in innovation. It also challenges one to face the politics implicit in the ethical reflection on sustainability, with epistemological clarity.
We here invite a discussion to raise and evaluate all these aspects, as well as the conditions for applying such theses in terms of governance and policy, without eschewing from a necessary reflection upon their most controversial aspects. These reflections and topics raise ample and heated debates in our society, about the role that the state should play in preserving public health, about the incidence of pharmaceutical costs, and about the rights of the citizens to health and to medical assistance.
Starting from a reflection upon the costs of the actual form of
research, technology and health service, which he deems unsustainable, Callahan advocates
prevention, obtained through a "reduction of social and environmental problems"
- which are now considered as "the most significant sources of infirmity, illness and
premature death" (p. 39 my transl.) - and through an increased personal
responsibility towards health as a common good. It is a global, anthropological rethinking
which, as Callahan announces, requires one "to change our vision of the self"
(p. 44, my transl.). Is it too much to ask for?
With which tools of democratic
consultation and of information can decisions be taken about a policy of limits on
medical intervention?
Which criteria, apart from that of age, can inform decisions at the
boundary of current ethics, such as that of suspending treatment or substituting
palliatives for treatment as a general policy?
Where shall we place informed
consent and the patient’s will in relation to this?
How can one avoid factors of
discrimination and coercition?
How can one preserve an ideal contract between society and
citizens, whereby the former should not desert the latter at the time of their direst
need?
And who should decide the guidelines of doctors’ behaviour, since doctors
remain central in their capacity of mediators between patient and drugs, between citizen
and health service?
For example, amongst the many measures and strategies proposed to outline the boundaries and scopes of what should be "sustainable" medicine, Callahan recommends that minor priority should be given to medical treatments against infertility, preferring to intervene with measures of public health, hygiene and information: "women must be informed that fertility can diminish as a result of procrastinating reproduction" (p. 282, my transl.). But how should pure "information" be contextualised in a society, in which getting a professional carrier is a recognised value, which in turn requires long-term schooling and fixed-term employment, with few guarantees of professional promotion, or of assistance to young mothers? In this as in many other cases, medicine is currently asked to provide a technological fix to problems that do not arise straightforwardly from the body’s physiology, but from the social and political management of the body.
These and other aspects of medical assistance touch upon fundamental factors in the meaning and quality of human life, such as fertility, life expectancy, equity of medical treatment. To deny a technological fix to those who ask for it, especially when it is perceived as "ready to hand", without facing the problem of how to better the politics of the body, would disseminate reasons for social disharmony and effective discrimination. A serious reflection on sustainability in medicine therefore poses an equally serious reflection on which ideal of social coexistence, which anthropological model of the patient, and which political model of citizenship should be the objective of such reform. Which ideals of "naturality" of the vital cycle is compatible with Callahan’s reflection, and which profound changes of our everyday practice, in our society, does it require?
Moreover, can considerations of sustainability, which in the
environmentalist thought referred to the social management of common and finite resources
such as water, air, or biodiversity, be extended to the political management of
commodities (drugs and technology) that are produced by ourselves within precise systems
of production and market laws?
Can they be extended to the idea of innovation itself?
Are
we really facing an example of non-sustainable, hence irresponsible, innovation?
Finally, is it possible to accompany an ethical and cultural reflection
on sustainability with an evaluation of the economic rationalism that underlies it?
Are
these two aspects treatable as separate?
Can we unfold them both in order to gain a better
focus on where to locate the problems to be solved, in terms of democratic participation
to governance, social solidarity, and the implementation of policies?
In this
direction, the relationships between the pharmaceutical industry, insurance systems and
public expenditure are one focus of attention: for instance, the mechanisms through which
drugs’ and technologies’ costs (and profits) are determined, as they result in
social expenditure; or the modalities and motivations according through which public
expenditure is channelled towards social goals.
The spectrum of discussion is wide and complex. Here I propose only some of the possible issues to your reflection, inviting not only to respond to them, but also to issue further questions.
COMMENTS
CREDO SIA NECESSARIO RIDURRE AL MINIMO I LIMITI CHE SI PONGONO ALLA RICERCA, ANCHE PERCHE' LA STESSA POLITICA, CHE SI PROPONE DI GUIDARE LE SCELTE, SI E' FREQUENTEMENTE DIMOSTRATA MOLTO FALLACE. CERTO DEI LIMITI SONO NECESSARI, QUALI QUELLI POSTI DAL RISPETTO DELLA VITA UMANA, MA ANCHE QUESTI ASSUMONO OGGI CONTORNI MOLTO PIU COMPLESSI DI UNA VOLTA, COME IL DIBATTITO RELATIVO ALLA RICERCA SULLE CELLULE STAMINALI STA MOSTRANDO; LA COMPLESSITA' E' DIMOSTRATA ANCHE DALLE POSIZIONI DIVERSE CHE PAESI TUTTI INDUBBIAMENTE DEMOCRATICI STANNO ASSUMENDO: SI PENSI A STATI UNITI, U.K., SPAGNA, ITALIA, FRANCIA, SOLO PER CITARNE ALCUNI. RITENGO CHE NON SIA POSSIBILE INDIVIDUARE CHI VIENE PRIMA TRA STATO E MERCATO IN QUANTO I DUE COESISTONO E SI INFLUENZANO RECIPROCAMENTE. PORRE PRIMA UNO (LO STATO) CI PORTEREBBE AL LEVIATANO O PEGGIO; PORRE PRIMA L'ALTRO (IL MERCATO)CI PORTEREBBE AD UN LIBERISMO ECCESSIVO: IL MERCATO, GOVERNATO, E' UN INDUBBIO FATTORE DI DEMOCRAZIA. RITENGO COMUNQUE CHE PORRE TROPPI LIMITI ALLA RICERCA IN NOME DI UNA SOSTENIBILITA' I CUI LIMITI SONO DA CAPIRE E SI MODIFICANO CON IL TEMPO POTREBBE CONDURRE A RINUNCE TROPPO DOLOROSE SUL PIANO DEI MIGLIORAMENTI MEDICI. UNO DEI COMPITI DELLO STATO, ED IN PARTICOLARE DI UNA CITTADINANZA INFORMATA, STA APPUNTO NELL'EVITARE CHE CERTE SOLUZIONI DIVENGANO APPANNAGGIO SOLO DI CETI PRIVILEGIATI E FINISCANO PER RENDERE INTOLLERABILI LE FRATTURE SOCIALI. IL PASSATO CI MOSTRA TUTTAVIA COME CURE CHE IN UN PRIMO TEMPO ERANO APPANNAGGIO SOLO DI CETI BENESTANTI SONO CON IL TEMPO DIVENUTE PIU' ECONOMICHE E DISPONIBILI PER UNA VASTA PLATEA DI CITTADINI. IL CUORE DEL PROBLEMA E' NELLA INDIVIDUAZIONE DEI MECCANISMI DA PORRE IN ATTO PER CONSENTIRE LA CONTINUA INTERAZIONE TRA STATO E MERCATO, TRA CITTADINI E SCIENZA.
Sustainability and the industrialization of Healthcare.
I would like to contribute to the discussion by introducing a slightly different but complementary perspective: that of the role of Information and Communication Technologies (ICT) in Healthcare, and of their relation with the overall sustainability problem raised by Prof. Callahan.
In the field of Healthcare Informatics the big question is what will be the role of ICT in the future. The healthcare sector has an intrinsic complexity which makes the development and implementation of ICT extremely challenging. Nevertheless there seems to be an increasing demand for it. In general and in a longer perspective it has become clear (as Callahan suggests) that there is a problem of sustainability. We have an aging population which requires ever more expensive treatments, while the financial resources are basically the same.
From this simple equation a possible solution is to make healthcare more efficient (do more with less money). Hence the rhetoric around the vision/trend/role of ICT in the future is that it should improve efficiency of care processes. There are two open questions though:
1)Will ICT be able to improve efficiency so much to allow sustainability of this model of care?
2)What will this imply in the long run?
While the first question may be debated in terms of arguments pro or contra technological determinism, the second focuses the attention on a clear trend in healthcare: that of its industrialization.
How will the widespread introduction of ICT affect the process of industrialization (i.e. rationalization, automation, and greater efficiency) of Healthcare? Will this process shift upwards the threshold of sustainability, thus allowing greater space for more research and innovation in medicine? Or will the whole system collapse despite (or also because of) the use of ICT?
Making a note on Edoardo's last comment, I would like to point out that the issue of using ICT in healthcare could probably be associated with both the categories of industrialisation as well as modernisation.
Therefore, I would like to comment on Callahans' point of the need to join a timely discussion on the issues which see the transformation of heatlhcare in relation to the reforms of the nations state. Wtihin this framework, the moderninsation of health services has become a major point of concern of reform programmes enacted by the governments of many nations across Europe in order to promote innovation, cooperation and flexibility in public service provision. Such reforms generally have two main aims: a) to deliver higher-quality health services while at the same time containing costs and limiting the extent to which the public will pay higher prices; and b) to reduce the physiological growth rate of public health-care spending. Reforms entail the codification of new legislation which aim to separate the functions of regulation, financing and provision of health care; tighter budgets and more delegation in revenue raising functions for health care providers; the introduction of incentives towards productivity, management and quality improvements.
There are also widespread expectations related to the introduction of new technologies in healthcare too. Especially in relation to improvements in treatments as a result of advancements in biomedicine... Continue to read this comment in the Blog 'Innovation, Risk and Governance' at
https://www.fondazionebassetti.org/06/navarra/000343.htm
Ho partecipato alla lezion del prof. Callahan presso l'Università Cattolica di Milano e volevo svolgere alcune brevi considerazioni sulle tematiche emerse:
1) Innanzitutto penso che uno strumento per collegare il più possibile l'analisi teorica sul miglioramento dei sistemi sanitari moderni e la dura realtà con cui bisogna confrontarsi sia incentivare gli studi empirici sui risultati della medicina moderna e sulla qualità dei servizi che le strutture sanitarie erogano: questo da una parte permetterebbe di investire in servizi e procedure la cui effetiva efficacia risulti dimostrata e permetterebbe all'utente di essere più informato. Infatti penso che buoba parte dell'eccessiva spesa sanitaria derivi dall'asimettria informativa tra chi eroga e chi riceve le prestazioni: utilizzo di farmaci non idonei, ospedalizzazioni non necessarie e utilizzo di procedure la cui efficacia non rimane sufficientemente dimostrata inducono a grossi sprechi economici.
2) Penso che sia importante collegare maggiormente a livello politico l'ambito sanitario a quello di altre politiche assistenziali, proponendo sinergie che permettono un migliore investimento delle risorse disponibili: è dimostrato, infatti, che nei paesi dove vi sono maggiori tutele ambientali ed un livello di istruzione elevato i dati sullo stato di salute della popolazione siano sensibilmente migliori che negli altri paesi.
3) Puntare maggiormente sulla prevenzione: per un'industria farmaceutica può non essere conveniente, ma per un politico sì, visto l'enorm,e peso che sta assumendo l'opinione pubblica nelle società di oggi.
4) Spiegare maggiormente i dati che spesso vengono diffusi: infatti, ad esempio, il fatto che uno stato investa una quota sensibile delle sue risorse del PIL in sanità non vuole dire che abbia un buon sistema sanitario: bisognerebbe, invece, valutare la spesa sanitaria pro capite, un indicatore sicuramente più attendibile, ma che solitamente verso il grande pubblico viene taciuto.
5) Sperimentare forme di collaborazione regolata tra pubblico e privato, così da usufruire dei vantaggi che possono derivare da un'offerta di servzi più flessibile e variegata ma entro regole stabilite in comune accordo, così da evitare la concorrenza selvaggia del mercato puro.
6) Aumentare la possibilità, soprattutto in Italia, per l'opera di strutture sanitarie no profit, il cui operato all'estero ha dimostrato di essere vantaggioso si a dal punto di vista della qualità che del contenimento dei costi.
Comunque, volenti o nolenti, un cambiamento sarà comunque necessario, data l'insostenibilità del sistema nel suo complesso: responsabilizzare tutti gli attori del sistema, compresi gli utenti penso sia a livello concettuale l'unica possibilità per poter pensare nuove strade innovative.
Avevo scritto questo intervento un po' di tempo fa e ora vedo che ci sono stati altri interventi...
e' vero che la medicina e' chiamata ad attuare un 'technological fix', ma la posizione di Callahan , in sincerita', mi ha fatto pensare a quando negli anni Settanta si discuteva se 'giusto' impegnare risorse economiche e tecnologiche enormi per esplorare il cosmo quando sul pianeta Terra c'erano tragedie da risolvere che da quelle risorse avrebbero potuto ricevere benefici immensi. Il dibattito e' sempre aperto - sono i modi in cui concepiamo gli scopi delle nostre attivita' quelli che si trovano in confronto.
- davvero, nella mia memoria molto di cio' che Callahan dice della Medicina suona a me familiare ma i miei ricordi riferiscono all'esplorazione spaziale - l'aerospazioale e' campo nel quale io ho per lungo tempo lavorato - o alla Scienza piu' in generale -
Callahan e' coerente, le sue idee sono coerenti con una visione della scienza al servizio dell'umanita', ma posso dire che quando si cambioa il punto di osservazione, da esterno a interno, si fa fatica ad essere sempre d'accordo. Il suo punto di vista guarda all'insieme dei fattori, ma qualche volte delle risposte vengono anche dai punti di vista particolari - l'evoluzione di un settore tecnologico puo' essere oggi vista come esagerata ma forse domani potremo scoprire in questo delle risposte. E? difficile tenere una posizione absoluta perche' chi osserva dall'interno della Medicina (o di un altro campo scientifico) vede le risposte ma anche i problemi con occhi diversi.
Io penso che gli scopi della ricerca scientifica sono difficilmente regolabili. La scienza puo' essere usata in tanti modi - penso alle applicazioni militari - ma credo che sia impossibile prevedere se il tempo e le risorse economiche spese in una ricerca di avanguardia sono spese male. Guide lines ci sono sempre - sono quelle che vengono dai finanziamenti. Non ve ne sono altre perche' la scienza dipende totalmente dai finanziamenti che sono dati. Vedo che gli scopi della ricerca si regolano con i finanziamenti e che il denaro segue le sue logiche e i suoi percorsi.
Credo che una risposta - qualunque sia - al problema degli scopi venga solo da chi e' capace ad attivare un processo catalitico fra scienza e business.
alphonse vajo
Ritengo che gli sforzi di comprensione sviluppati dalla BIO-ETICA sulle tematiche della nuova medicina ( terapie genetiche e farmaci mirati ) possa avere successo solo se e' accompagnata da una buona capacita di divulgazione e diffusione scientifica sulel tematiche di base della BIO-INFORMAZIONE. La Coscienza emerge infatti assieme alla conoscenza e non puo essere scissa da quest' ultima ( COSCIENZA viene da CON -SCIRE che etimologicamente significa CONOSCERE ASSIEME ovvero condividere CONOSCENZE) , la bio-etica di per se stessa diviene solo una nuova disciplina culturale spesso scissa dalla conoscenza scientifica e cio' determina un apprendimento sostanzialmente emotivo e poco razionale.
Pertanto EGOCREANET che presiedo, si propone anche sulla base della tematiche trattate dal prof. Daniel Callahan's ,di attuare una riflessione scientifico-divulgativa per la Settimana Nazionale della Scienza il 15 /Marzo 2005 , organizzando l' iniziativa ON-NS2 , che si terra presso la prestigiosa sede del VIEUSSEUX a Firenze in Palazzo Strozzi sul tema BIO-INFORMAZIONE e SVILUPPI COGNITIVI DELLA SCIENZA.
L' obiettivo principale, secondo il Programma ON-NS 2005 concordato con l' Ente Cassa di Risparmio di Firenze , e' finalizzato a favorire un superamento cognitivo delle "logiche meccaniche della scienza piu propie della societa industriale" , per addivenire ad una maggior integrazione tra scienze Umane e Scientifiche, tramite una stategia di diffusione e divulgazione ai cittadini , finalizzata ad una grande attenzione di innovazione educativa dei giovani e giovanissimi, sulle tematiche relative alla BIO-INFORMAZIONE (BIO-MEDICINA inclusa) , in modo da agitre in senso anticipativo sulle esigenze di comprensione della futura Societa Europea della Conoscenza.
Tale strategia nel 2005 seguira' due tappe essenziali di rafforzamento ed espansione del NETWORK ON-NS che verranno realizzate organizzando due convegni rispettivamente per la Settimana Nazionale della Scienza e di seguito per la Settimana Europea della Scienza ( in Marzo e Novenbre 2005) dando continuita alle manifestazioni suddette mendainet gruppi e forums di discussione on line , finalizzati come segue :
a) a favorire una costruzione di conoscenze condivise orientato alla comprensione e diffusione della evoluzione dei saperi a riguardo dei sistemi chimici e biochimici e neuronali relativi alla organizzazione della vita
b) aprire una riflessione Europea sul cambiamento culturale , umanistico, storico e pedagogico sullo sviluppo dellòe scienze della vita , ponendo particolare attenzione allo sviluppo delle ricerche in bio-medicina ( bio-tecnologie OGM, Cellule staminali , problematiche della della salute e della alimentazione ).
Perseguendo una tale strategia che in sintesi puo essere indicata con lo slogan "IMPARARE a DIVULGARE IL FUTURO della SCIENZA" , vorremmo invitare la Fondazione Bassetti a partecipare al 2* Convegno ON-NS del 15/MARZO/ 2005 nella prospettiva di attuare una stretta collaborazione per la Comunicazione in BIO-MEDICINA ( cellule Staminali, e farmaci genetici), anche al fine di elaborare un progetto (triennale) di estensione Europea mediante un apliamento del nostro NETWORK ON-NS e realizzare cosi una progettazione Europea sulla tematica della BIO-INFORMAZIONE a partire dalla SETTIMANA Europea della Scienza del NOVEMBRE 2005 .
Attendo pertanto una cortese risposta a questo ptreliminare invito .
Un cordiale saluto Paolo Manzelli 03/FEB/2004
PAOLO MANZELLI
Director of LRE/EGO-CreaNet - University of Florence
DIPARTIMENTO DI CHIMICA , POLO SCIENTIFICO 50019 -SESTO F.no- 50019 Firenze- Via Della Lastruccia 3 -room: 334: Phone: +39/055-4573135 Fax: +39/055-4573077
Mobile: +39/335-6760004
E-mail: LRE@UNIFI.IT ; manzelli@invisibilmente.it;manzelli@egocrea.net
http://www.egocrea.net/
http://www.egocreanet.it/Postnuke/html/ http://blu.chim.unifi.it/group/education/index.html
http://www.edscuola.it/lre.html